Apellido y Nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Estatura (cm)
Peso sin ropa (Kg)
 
D.N.I.
Barrio
Calle
Número
Torre
Piso
Dpto
Ciudad
Provincia
País
Codigo postal
Teléfono
Celular
E-mail
Dirección MSN(Messenger) si lo utiliza
Ocupación
Horas al día que le dedica
Realiza alguna actividad física actualmente:
Realizó alguna vez trabajos de pesas:
1. Le ha dicho alguna vez su médico que tiene problemas caríacos y que no debe realizar ejecicios sin consultarlo con un médico?
2. La actividad física le ocasiona dolores en el pecho?
3. En el último mes, ha sentido dolor en el pecho cuando ha hecho algún esfuerzo?
4. Siente mareos que le hacen perder el equilibrio o el conocimiento?
5, Tiene algún problema óseo o articular que pudiera agravarese con el ejercicio físico propuesto?
6. Le receta su médico medicamentos contra la hipertensión o la insuficiencia cardíaca (por ejemplo diuréticos)?
7. Su experiencia personal, o el asesoramiento médico, le hacen pensar que no debería hacer ejercicio físico sin prescripción médica?
Como describe su estado actual de salud:
Posee algunas limitaciones físicas que pudiesen afectar su capacidad al esforzarse en actividades físicas arduas:
Tiene restricciones en su dieta:
Realiza actualmente algún tipo de dieta:
Detalle brevemente su alimentación:
Toma algún suplemento dietario, vitaminas, etc? Detalle:
Con qué objetivo:
Es usted alérgico (a que?):
Enfermedades recientes:
Describa cualquier condición emocinal o psicológica que pudiera afectar su rendimiento físico:
Lista medicamentos que tome actualmente, prescriptos o no prescriptos:
Marque aquellas enfermedades o condiciones que presente o haya presentado:
Cuáles son sus objetivos o metas para la realización del entrenamiento físico on-line:
Cuantos días a la semana dedicará al entrenamiento físico:
Cuanto tiempo por día:
En que horarios o momentos del día piensa que puede realizar el entrenamiento físico:
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